Imię i nazwisko

Adres e-mail

Telefon

Wiek

Płeć PłećKobietaMężczyzna

Język zajęć Język zajęćPolskiAngielskiHiszpański

Czy ćwiczyłaś/eś Pilates (przynajmniej 20 odbytych lekcji): Czy ćwiczyłaś/eś Pilates (przynajmniej 20 odbytych lekcji): TAK NIE

Jaką formę zajęć wybierasz? Jaką formę zajęć wybierasz? zajęcia w Studio zajęcia on-line

Wybierz przedział godzinowy, w którym możesz odbyć pierwszą lekcję: Wybierz przedział godzinowy, w którym możesz odbyć pierwszą lekcję:dni powszedniesobotarano 7:00 - 11:00w ciągu dnia 13:00 - 15:00po południu 17:00 - 21:00

Jaka jest twoja dotychczasowa aktywność fizyczna? Regularność i częstotliwość

Umawianie Terminu Umawianie Terminu Studio zastrzega sobie prawo umówienia terminu pierwszej lekcji w okresie do 2 tyg. od przyjęcia zgłoszenia. Na pierwsze zajęcia zapraszamy 15 min. wcześniej w celu wypełnienia kwestionariuszy osobowych

Dane osobowe Dane osobowe Oświadczam iż powyższe informacje są zgodne z prawdą i wyrażam zagodę na umieszczenie moich danych osobowych w bazie firmy DIAMOND S.C

Oświadczenie Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem Studia Diamond Pilates i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

Zgoda Zgoda Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez DIAMOND S.C. Bożena Włodarczyk, Ilona Włodarczyk z siedzibą w Warszawie przy ul. Powsińskiej 106, 02-903 Warszawa: w celu realizacji usługi lub zamówienia, w celu przesyłania informacji organizacyjnych i marketingowych na adres e-mail podany powyżej w formularzu lub na mój telefon komórkowy podany powyżej w formularzu. Zgoda jest dobrowolna i może być w każdej chwili wycofana kierując wiadomość na adres: studio@diamondpilates.pl lub akademia@diamondpilates.pl.

Number

Imię i nazwisko

Data

W jaki sposób dowiedziałeś/aś się o naszym Studio?

Czy znasz metodę Pilates? Czy znasz metodę Pilates? tak, odbyłem/am min. 20 zajęć nie

Gdzie_ćwiczyłeś/aś_Pilates?

Przez jaki okres i jak często?

Na jakich urządzeniach i/lub z jakimi przyrządami ćwiczyłeś/as Pilates? Na jakich urządzeniach i/lub z jakimi przyrządami ćwiczyłeś/as Pilates? Reformer Mata Cadillac Krzesło Beczki Piłki Rolka Koło

Co skłoniło Cię do rozpoczęcia/powrotu do zajęć Pilates?

Czy masz zdiagnozowane choroby/dysfunkcje? Czy masz zdiagnozowane choroby/dysfunkcje? Skolioza Dyskopatia Osteoporoza Rwa kulszowa Stenoza Kręgozmyk

Od kiedy i jak często dolega Ci powyższa dysfunkcja?

Czy masz jakąś inną chorobę/kontuzję, o której powinniśmy wiedzieć?

Czy przechodziłeś przez operacje chirurgiczne, np. kolana, barku? Jeśli tak, to jakie i kiedy?

Czy jesteś w ciąży? Czy jesteś w ciąży? Tak Nie

Czy jesteś po urodzeniu dziecka (do roku)? Czy jesteś po urodzeniu dziecka (do roku)? Tak Nie

Czy miewasz bóle? W jakich częściach ciała i jak często?

Czy chorujesz, na którąś z poniższych chorób? Czy chorujesz, na którąś z poniższych chorób? Astma Cukrzyca Nadciśnienie Osteoporoza

Czy chorujesz na inną chorobę, o której powinniśmy wiedzieć? Jaką?

Czy uczęszczasz obecnie na terapie (masaż, terapia manualna, rehabilitacja itp.)?

Czy uprawiasz jakiś sport? Jaki? Od kiedy i jak często?

Jaki jest charakter Twojej pracy zawodowej? Jaki jest charakter Twojej pracy zawodowej? Siedzący Stojący W ciągłym ruchu

Jakie korzyści chciałbyś/chciałabyś osiągnąć ćwicząc regularnie Pilates? (zaznacz 3 najważniejsze) Jakie korzyści chciałbyś/chciałabyś osiągnąć ćwicząc regularnie Pilates? (zaznacz 3 najważniejsze) Wzmocnienie mięśni Uelastycznienie kręgosłupa Wysmuklenie sylwetki Prawidłowa postawa Zwiększenie ruchomości w stawach Poprawa koordynacji ruchowej Pozbycie się stresu Dobre samopoczucie Poprawa jakości oddechu Wzmocnienie równowagi

Number